沈阳职工医保待遇政策有哪些? 沈阳职工医保报销政策

沈阳职工医保待遇政策有哪些?

沈阳职工医保待遇政策：

门、急诊待遇

1、急诊：因急危重症在医疗机构门(急)诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费由(须含治疗费收费项目的)统筹基金按70%比例报销。

政策依据:《沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法》(沈劳社发【2009】4号)、《关于调整城镇职工医保门诊规定病种有关事宜的通知》(沈医保发【2019】153号)、《关于调整职工门诊规定病种的通知》(沈医保发【2020】31号)等。《关于沈阳市基本医保参保人员急危重症门(急)诊抢救医疗费用统筹基金支付范围的通知》(沈医保发【2021】26号)

2、门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近2年病历资料、近期免冠1寸彩色照片1张、社会保障卡(医疗保险卡)或身份证复印件1张，到指定医院进行申报，经医院认定专家审核合格后，由市矢保中心登记备案给予门诊规定病种待遇。门诊透析(含血液透析、腹膜透析)治疗费用统筹基金支付比例为：中国人民解放军北部战区总医院(原沈阳军区总医院)、中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院在职人员85%、退休人员90%;其他定点医疗机构在职人员87%、退休人员92%。利福平耐药结核85%。其他病种门诊规定病种统筹基金支付比例在职职工为75%，退休人员为85%。

门诊规定病种范围：糖尿病(具有合并症之一者)高血压病合并症(3期)、冠心病陈旧性心梗、PCI(PTCA)术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤膀。胱灌注治疗、重症肌无力、多发性肌炎、皮肌炎、系统。性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及引起的肝硬化(抗病毒及相关保肝药物治疗)、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)、恶性肿瘤抗肿瘤治疗、肺源性心脏病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿性关节炎、精神分裂症、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全(失代偿期)、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、恶性肿瘤(内分泌治疗)、帕金森病、结核病抗结核治疗、强直性脊柱炎、脑胶质瘤化疗(口服药物)、艾滋病抗病毒治疗、慢性心力衰竭治疗、慢性阻塞性肺疾病治疗、利福平耐药结核。

3、门诊统筹：参保人员因慢性病、常见病、多发病及门诊手术治疗病种到我市职工门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医，发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的费用，统筹基金按规定标准给予支付。

政策依据:《关于沈阳市城镇职工基本医疗保险开展门诊统筹的通知》 (沈人社发【2011】179号)。

门诊医疗费用的起付标准为20元/月，最高支付限额为150元/月。统筹基金支付比例在职职工为60%，退休人员为65%，其中一般诊察费用每次支付比例为80%。

参保人员本着就近原则，可在城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构中自愿选择一所社区卫生服务机构作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。门诊统筹就医定点医疗机构一经确认，一个自然年度内不得变更。

门诊统筹手术治疗病种按病种实行定额管理，参保人员可自主选择到门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构就医。参保人员自付标准如下：

住院待遇

1、定点医疗机构住院治疗。

2、因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗。

政策依据:《沈阳市城镇职工基本医疗保险就医管理暂行办法》(沈劳社发【2001】37号)、《关于参加基本医保人员调整个人自付比例的通知》(沈劳社发【2005】32号)、《关于调整基本医疗保险住院统筹基金结算标准及增加单病种有关问题的通知》(沈劳社发【2009】10号)

注:1.统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。

2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额(不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用)。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、艾滋病不设立统筹基金起付标准;恶性。肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。

异地医疗待遇

政策依据:《关于印发<沈阳市参保人员异地就医管理办法>的通知》(沈医保发〔2019〕133号)、《关于完善沈阳市基本医疗保险异地就医相关工作的通知》(沈医保发〔2021)22号)。《关于沈阳市参保人员异地就医管理若干问题的通知》(沈医保发〔2020〕55号)

1、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员：在备案地因病住院治疗、门诊规定病种治疗，按照我市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行。

2、异地转诊人员：经备案后转往外地住院治疗，统筹基金起付标准2000元/次、统筹基金支付比例75%。

3、临时外出人员(含无登记备案人员)：外出期间因病住院治疗，统筹基金起付标准2000元/次，统筹基金支付比例60%。

4、享受国家规定探亲待遇人员：统筹基金起付标准1200元/次，统筹基金支付比例75%。

5、因急危重症在医疗机构门(急)诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用(须含治疗费收费项目的)，异地长期居住人员在原备案地发生的统筹基金支付比例70%，其他情况统筹基金支付比例60%。

6、因急危重病在医疗机构住院者，住院期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用，异地长期居住人员在原备案地发生的危急重症住院费用按照我市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行，除上述情况外，基本医疗保险待遇根据参保人员类别，按照我市特三级医院起付标准和保险比例执行。

7、异地长期居住人员在备案地就医，选择一家备案地二级及以下定点医疗机构享受门诊统筹联网直接结算待遇。异地就医门诊统筹待遇，执行我市相关政策。

8、具有糖尿病、高血压、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊规定病种待遇的异地长期居住人员，选择备案地已开通门诊慢特病异地就医直接结算的定点医院，享受门诊慢特病异地就医联网直接结算待遇。

补充医疗保险待遇

政策依据:《关于建立城镇职工补充医疗保险的通知》(沈人社发【2011】144号)。

1、保障人群：参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇职工大额医疗费用补助保险，并足额缴纳城镇职工基本保险和大额医疗费用补助保险费的在职职工、灵活就业人员及退休人员。

2、承办单位：中国人民健康保险股份有限公司沈阳中心支公司具体承办沈阳市城镇职工补充医疗保险。

3、补偿范围：参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院费用、门(急)诊抢救费用，在城镇职工基本矢疗保险统筹基金年最高支付限额阶段内，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的个人按规定比例自付部分(不含起付标准)，超过600元以上(不含600元)的医疗费用。

超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额后享受职工大额医疗费用补助保险待遇的个人自付部分，不在补充医疗保险的报销范围内。

4、补偿比例:

5、结算方式：参保人员在本市定点医疗机构发生的符合补充医疗保险支付的医疗费用，直接在定点医疗机构享受补偿待遇。

参保人员异地就医须提前在我市办理异地备案。异地医疗费用，应持社会保障卡或医保电子凭证在异地(备案地，定点机构就诊直接结算，按照就医地目录范围、沈阳支付标准结算;特殊原因不能持卡直接结算的，由市医保中心按照本地目录范围、支付标准受理报销业务。相应补充医疗保险的补偿款由承办商险公司进行支付。

6、异地备案方式：参保人员可以使用国家医保服务平台APP、国家异地就医微信小程序办理跨省异地就医备案或使用沈阳智慧医保APP、沈阳政务服务APP、辽事通APP、盛事通APP、线上办理异地备案，也可在沈阳市医保中心各区服务窗口或自助一体机进行办理，备案开始时间应早于就诊时间。长期居外备案满六个月后可办理终止或变更。

生育保险待遇

政策依据:《女职工劳动保护特别规定》(中华人民共和国国务院令第619号)、《辽宁省人口与计划生育条例》(2021年修正版)、《关于进一步完善生育保险政策的指导意见》(辽人社〔2014〕310号)、《关于进一步完善生育保险有关政策的通知》(辽人社

〔2017〕186号)、《沈阳市人力资源和社会保障局 沈阳市财政局关于调整城镇职工生育保险有关政策的通知》(沈人社发〔2013〕22号)、《沈阳市人力资源和社会保障局等四部门关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点有关问题的通知》(沈人社发〔2017〕63号)、《关于转发<辽宁省医保局 财政厅关于做好生育医疗保障有关工作的通知>的通知》(沈医保发〔2022)20号)

1、就医流程

参保人员持本人社会保障卡或医疗保险卡(持医疗保险卡则需同时持有效身份证件)及相关资料到我市生育保险定点医疗机构就医，出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付;应由统筹基金支付的部分，由沈阳市医疗保障事务服务中心与定点医疗机构进行结算。异地生育发生的医疗费先由个人垫付，待医疗终结或分娩后，由单位经办员持办理资料至所属医保中心办理申领手续。

2、生育待遇

1.女职工:符合计划生育政策规定，(1)缴费到账次月起分娩、妊娠28周及以上引产或死胎的，可享受生育医疗费补贴和产前检查补贴500元待遇;(2)缴费到账次月起实施计划生育手术的，可享受生育医疗费补贴待遇;(3)连续缴费满10个月(含)以上并继续缴费(补缴时间不计算)，分娩、妊娠28周及以上引产或死胎、流产、引产的可享受生育津贴待遇。

2.男职工:(1)其未就业配偶(指未参加基本医疗保险)，符合计划生育政策规定分娩、妊娠28周及以上引产或死胎的，可享受男职工未就业配偶生育医疗费补贴和产前检查补贴300元待遇;(2)连续缴费满10个月(含)以上并继续缴费(补缴时间不计算)，符合计划生育政策生育的，可享受男职工护理假工资待遇。

3.外国籍职工: 女职工按生育保险政策规定分娩、妊娠28周及以上引产或死胎的可享受生育医疗费补贴、产前检查补贴及生育津贴待遇，男职工可享受男职工护理假工资待遇，最多享受3次。

4.参保人员在我市生育保险定点医疗机构生育或实施计划生育手术住院的，执行基本医疗保险相应等级医疗机构的起付标准和支付比例。参保人员在异地生育保险定点医疗机构生育或实施计划生育手术住院的，已办理“长期居外”登记备案的参保人员按沈阳市基本医疗保险相应等级医疗机构的起付标准和支付比例报销生育医疗费;未办理备案或已办理“临时外出”登记备案的参保人员按基本医疗保险“临时外出”的起付标准和支付比例报销生育医疗费:享受国家规定探亲假的参保人员在探亲假期间按基本医疗保险“职工探亲”的起付标准和支付比例报销生育医疗费。

5.参保职工在我市或异地生育保险定点医疗机构门诊实施计划生育手术的，按限额补贴标准享受待遇。

6.参保职工就医发生的门诊和住院医疗费中需个人负担的费用，可使用医疗保险个人账户支付。

7.参保人员在国外、港澳台发生的医疗费，生育保险基金不予支付。

8.生育津贴与工资不兼得，退休人员不计发生育津贴。

3、申领流程

政策依据:《关于印发辽宁省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》(辽医保〔2020〕61号)

由领生育津贴(包含女职工分娩、女职工流产、引产、男职工护理假工资)、男职工未就业配偶生育医疗费补贴和产前检查补贴以及报销异地生育医疗费的，应于分娩、流产、引产或计划生育手术出院后，由单位经办员持办理资料至医保中心办理由领手续。医保中心对参保人员享受生育保险待遇的条件进行审核。对符合条件的，核定其享受生育津贴和医疗费补贴标准，并将享受的补贴(津贴)一次性拨付到参保单位，再由单位发放给参保人员。

(一)女职工妊娠分娩生育津贴所需资料

1.《出院小结》、《手术记录单》或《分娩记录单》复印件(加盖病历复印专用章);

2.《出生医学证明》;

3.《生育登记单》。

(二)女职工流产、引产生育津贴所需资料

1.门诊就医患者提供《手术记录单》或《药流记录单》，自然流产门诊就医患者提供完整门诊病历及相关辅助检查报告单，住院患者提供《出院小结》、《手术记录单》或《分娩记录单》复印件(加盖病历复印专用章);

2.《结婚证》。

(三)申领男职工护理假工资所需资料

1.《出生医学证明》;

2.《生育登记单》。

(四)申领男职工未就业配偶生育医疗费补贴所需资

1.承诺书(单位经办员办理业务时现场书写，签字并按手印);

2.《医疗费收据》原件;

3.《病历首页》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》复印件(加盖病历复印专用章);

4.《出生医学证明》;

5.《生育登记单》。

(五)报销妊娠分娩医疗费所需资料

1.《医疗费收据》原件;

2.费用清单;

3.《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》复印件(加盖病历复印专用章);

4.《出生医学证明》;

5.《生育登记单》。

(六)报销实施计划生育手术医疗费所需资料

1.《医疗费收据》原件;

2.费用清单;

3.门诊就医患者提供《手术记录单》或《药流记录单》(自然流产门诊就医患者提供完整门诊病历及相关辅助检查报告单)，住院患者提供《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》复印件(加盖病历复印专用章);

4.《结婚证》。

注:单位经办员办理生育保险业务需提供身份证，核实是否为单位经办员。